瑞士奶酪模型
编辑：Simone
2025-02-14 04:24:05
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“瑞士奶酪模型”，又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。
该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
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